Преимущества использования коффердама во время эндодонтического лечения

Лечение каналов зуба выполняется лишь при наличии строгих показаний, поскольку в результате вмешательства, зуб лишается питающих его сосудов и нервных окончаний, что делает зубные ткани менее прочными и более подверженными разрушению. Показаниями к вмешательству выступают воспаления и инфекции, сопутствующие кариесу или травматическому повреждению зуба:

  • Пульпит– воспаление пульпы (нервно-сосудистой ткани) – мягкой, волокнистой ткани, включающей кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания и соединительную ткань.
  • Периодонтит– воспаление корня зуба и окружающих его тканей (периодонта).

Эти заболевания, как правило, сопровождаются следующими симптомами:

  • Острая, пульсирующая или ноющая боль в зубе, нарастающая в ночное время или усиливающаяся при нагрузке на зуб.
  • Отечность, изменение цвета десны, образование на ней гнойников и свищей.
  • Гнилостный запах изо рта.

В некоторых случаях, выраженная симптоматика отсутствует и развитие некроза пульпы обнаруживается только во время осмотра врача. Лишь специалист может точно определить, решит ли эндодонтическое лечение возникшую проблему и подберет наиболее результативную терапевтическую схему.

Для успешного проведения эндодонтического лечения врач должен в совершенстве владеть знаниями об анатомо-морфологическом строении каналов зуба. Чистка корневых каналов проводится в три основных этапа. Важно отметить, что в клинике «МедиЛайн» данную процедуру выполняют под местной анестезией с применением современных обезболивающих препаратов.

  • Обеспечение доступа к каналу
    Первый этап заключается в подготовке полости, установке коффердама (латексной пластины для изоляции зуба), препарировании кариозной полости, снятии старых реставраций.
  • Лечение каналов
    Врач аккуратно удаляет воспаленную пульпу, после этого происходит чистка каналов. Это необходимо для того, чтобы подготовить каналы к пломбированию.
  • Пломбирование каналов
    Последний этап лечения каналов заключается в их полной герметизации специальным нерассасывающимся материалом — гуттаперчей.
    Последовательное выполнение врачом всех этапов эндодонтического лечения гарантирует полное восстановление функционирования зуба после чистки каналов.

Выбирая клинику для проведения качественного эндодонтического лечения, пациенту стоит обратить внимание на следующие принципиально важные моменты.

  • защита от попадания слюны и микроорганизмов в рабочую зону
  • минимальный контакт слизистой с агрессивными химическими растворами
  • предупреждение попадания кусочков старых пломб, растворов и инструментов в полость рта и дыхательные пути
  • улучшение прогноза лечения на 25%

Что такое обтурация корневого канала?

Обтурация – это научное название пломбировки. Под ней подразумевают полное заполнение каналов герметизирующими массами. Процедура нужна, чтобы укрепить корни, устранить образовавшиеся пустоты после депульпирования (удаления пульпы – нерва) и, тем самым, защитить полость зуба от проникновения агрессивных веществ, патогенных микроорганизмов и последующего воспаления.

Предотвращение инфекционных процессов – главная цель пломбирования. Чтобы они не развились, каналы должны быть обтурированы до верхушки корня (апекса), без вывода пломбировочного материала в периапикальное пространство.

обтурация каналов
Обтурация – это научное название пломбировки

Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи  –

Еще не так давно, для эндодонтического лечения применяли мышьяковую пасту. Стоматолог вскрывал зубную камеру, закладывал в нее пасту и после отмирания пульпы извлекал ее из зуба. Далее зуб пломбировался и считался вылеченным. Также широко использовался и резорцин-формалиновый метод – заложенная в полость резорцин-формалиновая смесь, медленно застывала, останавливая распад частично удаленной пульпы.

Но у таких технологий есть существенные недостатки:

  • Мышьяк и насыщенный резорцином формалин очень опасные, токсичные вещества, способные накапливаться в разных органах.
  • Данные вещества не всегда могут убить нерв полностью, что способствует возникновению сильной боли при попытке извлечь пульпу.
  • Не удаленные полностью инфицированные нервно-сосудистые ткани становятся источником повторного воспаления.

Эти методы использовали поскольку не было достаточно сильных анестетиков, которые бы позволяли провести удаление пораженной пульпы безболезненно. Сегодня они совершенно не актуальны – современная стоматология лечит каналы зуба абсолютно по другой технологии.

Существует два основных метода лечения корневых каналов зуба:

  • Терапевтический(биологический) при котором сохраняется вся пульпа или ее часть. Манипуляции могут проводится напрямую – стоматолог закладывает в зубную полость лекарственный препарат, отделяет пульповую камеру изолирующей прокладкой и устанавливает временную пломбу. Или лекарственные вещества могут поступать через дентин, при помощи повязок с антибиотиком и т.д.  Такая медикаментозная терапия эффективна лишь на начальной стадии воспаления.
  • Хирургический(экстирпация пульпы) – удаление всей нервно-сосудистой ткани, очистка, дезинфекция и герметизирование зубных полостей. Корневые каналы обрабатываются одним из следующих способов:
    • классическое пломбирование каналов зуба – заполнение пустот пломбировальным материалом.
    • Вертикальная конденсация путем инъекционного введения термопластифицированной гуттаперчи.
    • пломбирование с использованием термофилов – горячей гуттаперчи на носителе.

В отдельных случаях для эндодонтического лечения необходимо провести резекцию верхушки корня – при наличии гранулемы, фибромы, кисты, перфорации и других проблем около верхушки корня.

Чистка канала зуба – это высокоточная манипуляция, от которой будет зависеть дальнейшее состояние коронки и здоровье всей полости рта. Чтобы добиться качественного очищения, стоматологи проводят процедуру в несколько этапов и при этом используют самое современное оборудование.

Показания

Очищение канала проводится по следующим показаниям:

  • пульпит различной этиологии: травматический, инфекционный и т. д.;
  • периодонтит;
  • гранулема;
  • киста.

Процедура

Эндодонтическое лечение, при котором производят очищение каналов – это сложная процедура, включающая в себя многочисленные манипуляции. В настоящее время для лечения зуба используют две методики:

  1. Многоэтапную, которая проводится в несколько посещений и подразумевает предварительное умерщвление нерва.
  2. Одноэтапную – удаление нерва, очистку канала и пломбировку осуществляют непосредственно в одно посещение.

Несмотря на удобство последнего вида, стоматологи чаще всего используют классический вариант многоэтапного лечения.

Многоэтапное лечение включает в себя следующие шаги:

  1. Рентген. Стандартно используют внутриротовую рентгенографию контактного типа. Для получения снимка необходимо приложить внутриротовую пластину к альвеолярному гребню. Для детей и женщин в период беременности предпочтительнее использовать визиограф.
  2. Анестезия. Для процедуры применяется местная инъекционная анестезия ультракаина, которая ставится проводниковым методом. Постановка производится по ходу расположения нервных нитей в дозировке не более 1,7 мм препарата на участок воздействия.

    Этой дозы достаточно для обезболивания тканей в течение 45 минут.

  3. Препарирование зуба. Осуществляют конусовидным бором с закруглением в торце, которым сначала делают ориентировочные проточки, а затем формирование полости. Препарирование производят до момента, пока не откроются устья каналов пульпарной камеры.
  4. Умерщвление пульпы. Для этого используют мышьяковистую пасту, в состав которой входит ангидрит мышьяка, лидокаин, тимол и танин. Ее оставляют в зубе на 24 – 48 часов. В качестве аналогов могут быть использованы менее токсичные пасты: Параформальдегидная, Девит, Non arsenic, Пульпекс-С.
  5. Временная пломба. Для этого используют дентин-пасту, обладающую влагоустойчивостью и способностью переносить длительные нагрузки при жевании. После нанесения материал застывает в течение 2 часов.

    В некоторых ситуациях применяют Виноксол, отличающийся повышенной прочностью. Его время застывания – до 4 часов. Массу наносят на коронку, после чего подсвечивают специальной лампой для ускорения процесса схватывания.

  6. Удаление пульпы. К данному этапу приступают с удаления временной пломбы с помощью зонда с острым концом или стоматологического бора конусовидного типа. После вскрытия полости стоматолог проводит проверку реакции нерва.
    • В случае если нерв еще реагирует на воздействие, то проводится повторная установка девитализирующего препарата с увеличением дозировки.
    • При полном отмирании нерва стоматолог приступает к извлечению пульпы из камеры с применением пульпоэкстракторов.
    • Инструмент осторожно вводят в канал зуба и прокручивают вокруг своей оси, в результате чего волокна пульпы наворачиваются на устройство и отрываются.

    Затем стоматолог с помощью апекслокатора измеряет длину полого канала. На экране прибора высвечивается верхушка корня и участок, которого смог достичь прибор.

  7. Чистка каналов. Может быть проведена механическим (ручным) или аппаратным способом. Для очищения каналов ручным способом применяют специальные устройства – римеры.

    Устройство ввинчивают в канал, поворачивая вокруг своей оси. Очищение проводят с использованием нескольких римеров до полного удаления пораженных тканей.

    Аппаратное очищение подразумевает использование наконечника про-файла, который оснащен режущими гранями. Они вращаются и снимают пораженный слой дентальной ткани.

  8. Заполнение каналов. Для заполнения каналов чаще всего используют гуттаперчевые штифты. Перед их вводом полость обрабатывают силером – средством отвердевающего действия. Затем в канал устанавливают штифт и прижимают его к стенке полости.

    Далее вводят следующий штифт. Для заполнения всего канала может понадобиться до 12 штифтов .

    Кроме метода установки гуттаперчевых штифтов, могут быть использованы и другие методики.

    Самым устаревшим методом является заполнение канала отвердевающей асептической пастой. Также может быть использован метод единичного штифта, при котором канал заполняется одним штифтом и отвердевающей пастой.

    Одним из эффективных методов заполнения является система «Термафил». Она представляет собой гуттаперчу, которая после разогрева вводится в каналы зуба.

    Данная методика отличается высоким качеством изоляции канала и безопасностью, но имеет самую высокую стоимость.

  9. Рентген. После установки гуттаперчи обязательно необходимо сделать повторный рентген-снимок. Это позволит избежать врачебных ошибок: недопломбирования, вывода штифта за верхушку корня и др.;
  10. Пломбирование. Материал для пломбирования подбирают в зависимости от того, для какого зуба он предназначен. При восстановлении коронки, видимой при разговоре или улыбке, используют прочные нанокомпозиты, позволяющие полностью повторить оттенок и структуру эмали.

    При лечении моляров используют светоотверждаемый материал, в состав которого входят частицы циркония и кремния.

    Перед нанесением стоматолог подбирает оттенок пломбировочного материала, добиваясь полного повторения натурального внешнего вида части зуба.

    Затем материал наносят на препарированную коронку послойным методом. Каждый слой обрабатывают специальной лампой.

зуб в разрезе с инструментом внутри

При использовании данного метода удаление нервов и постановка постоянной пломбы проводится за одно посещение. В целом моментальное депульпирование ничем не отличается от многоэтапной методики.

Единственная разница лишь в том, что в некоторых случаях перед постановкой гуттаперчи на дно верхушки корня накладывают лекарственный препарат, способствующий регенерации поврежденной ткани.

Одномоментная методика чаще всего используется для частичного удаления нерва. Зуб при этом остается живой и сохраняет свои защитные свойства, благодаря которым хорошо противостоит инфекциям.

Инструменты

При лечении каналов используют большое количество инструментов, каждый из которых имеет свою направленность.

Как проверяют каналы в зубах

Для обработки и расширения каналов:

  • дриль Gates Glidden представлена различными моделями. Дриль имеет каплеобразную рабочую часть с тупой кормой, предназначенной для расширения канала;
  • дриль Largo – используют для формирования места под гуттаперчевый стержень. В отличие от предыдущего варианта, имеет более выраженную режущую часть;
  • K Flexoreamer – используется для расширения каналов неправильной формы. Имеет треугольное поперечное сечение и малый шаг спирали;
  • ример Beutelrock – предназначен для увеличения участков прямого типа. В зависимости от модели может достигать длины 18 мм. Внешне он представляет собой металлическую скрученную квадратную проволоку, ребра которой заострены;
  • пульпоэкстрактор – металлическая проволока с зазубринами, предназначенная для извлечения пульпы;
  • K File – предназначен для очищения полости от поврежденной ткани. Имеет спиралевидную форму с режущими плоскостями и затупленным кончиком. Применяется для каналов разной формы.

Для диагностирования каналов:

  • игла Миллера (корневая). Инструмент предназначен для определения формы и чистоты каналов;
  • глубиномер – позволяет определить глубину полости;
  • верифер – это гибкая металлическая иголка, применяемая для выявления необходимого размера штифтов.
  • каналонаполнитель – это спиралевидное устройство конической формы, предназначенное для пломбировки каналов;
  • Spreader – это конусный инструмент, используемый для конденсации гуттаперчи латерального типа;
  • Plugger – имеет форму цилиндра и предназначен для усадки штифтов гуттаперчи вертикального типа;
  • Gutta Condensor – применяется при установке системы «Термофил».

Все перечисленные инструменты изготавливаются из гибкого и прочного титан-никелевого сплава.

  • Неправильное измерение длины корневых каналов  –
    Не допломбированная часть канала указана белой стрелкой. Очаг воспаления у верхушки корня (киста) - ограничена черными стрелкамикорневые каналы в зубе должны пломбироваться строго до верхушки корня зуба. Чтобы это сделать – необходимо правильно определить длину каждого корневого канала. Ошибки на этом этапе приводят к тому, что каналы либо пломбируются не до верхушки корня, либо пломбировочный материал выводится уже за верхушку корня, прямо в кость.

    В недопломбированной части канала развивается инфекция, которая приводит к формированию у верхушек корней зубов воспалительных очагов, например, апикальных гранулем или радикулярных кист, что сопровождается периодическим нагноением и появлением болей при накусывании на этот зуб. Перепломбировка каналов может также привести к длительным болям, невралгии, онемению губы и подбородка.

  • Некачественная механическая обработка каналов  –
    такая обработка необходима, чтобы расширить каналы и придать им немного конусообразную форму. Только при этом условии их можно будет потом запломбировать. Многочисленные ошибки стоматолога на этом этапе (недостаточное расширение каналов, формированию ступенек, перфораций корня) приводят к последующему некачественному пломбированию и опять же к развитию воспалительных осложнений, требующих нового дорогостоящего перелечивания.

Этапы лечения

Процедура

При подозрении на повреждение зубного канала и с целью обнаружения патологического очага проводят рентгенографическое исследование (ортопантомограмма, КТ) или изучение уже имеющихся у пациента снимков. На основании результатов обследования, эндодонтист подбирает подходящий способ лечения.

Проведя анестезию, стоматолог вскрывает зуб, удаляет все поврежденные и некротические ткани, придает каналу необходимую форму и промывает его антисептиком.

Открытые каналы герметично заполняются пломбировочным материалом. Для этого используются пластичные (гуттаперча, паста), твердеющие (группа цементов) и твердые материалы (штифтовые конструкции). Самым прогрессивным способом является пломбирование каналов горячей гуттаперчей.

  • Восстановление коронковой части зуба

Восстанавливается правильная анатомическая форма зуба с помощью прямой (пломба) или непрямой (коронка, вкладка) реставрации.

Качественное пломбирование корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита является залогом отсутствия осложнений.  Но для того, чтобы корневые каналы запломбировать, их нужно сначала подготовить к этому. Так как корневые каналы очень узкие – подготовка к пломбированию будет заключаться в расширении каналов и их прохождении на всю их длину до верхушки корня.

Давайте представим, что на жевательной поверхности зуба имеется глубокая кариозная полость, а пульпа зуба воспалена.

Основные этапы пломбирования корневых каналов  –

  1. Удаление всех пораженных кариесом тканей (рис.2)  –
    при этом частично могут удаляться и здоровые ткани зуба для того, чтобы создать удобный доступ к устьям корневых каналов.
  2. Удаление пульпы зуба  –
    пульпа удаляется как из коронковой части, так и из корневых каналов.
  3. Определение длины каждого корневого канала  –
    у каждого канала она своя и зависит от длины корня и изгибов.
  4. Механическая обработка корневых каналов (рис.3)  –
    необходимо специальными инструментами пройти корневые каналы на всю длину до верхушки корня, после чего расширить диаметр каналов до нужного размера. Если этого не сделать – не удастся качественно запломбировать канал на всем его протяжении (особенно его дальнюю треть у верхушки корня).
  5. Пломбирование каналов гуттаперчей (рис.4)  – 
    это заключительный этап работы с корневыми каналами. Качество выполнения этого этапа напрямую зависит в первую очередь от правильного измерения длины корневых каналов и от качества их механической обработки.

Особенности лечения каналов под микроскопом

Современную стоматологию нельзя представить без использования инноваций, которые выводят лечение корневых каналов на новый уровень. Одним из самых передовых способов обработки корневых каналов является применение дентального микроскопа. Мощная оптика позволяет увеличить обзор в 32 раза, учитывая, что диаметр канала обычно не больше 1 мм, качественно обработать его без помощи оптики просто невозможно.

  • Эндодонтист детально видит устья каналов, особенности их строения, каждое ответвление, глубину и направление. Это особенно важно, если зубной канал имеет сложную, извитую форму. 
  • Микроскоп дает возможность удалить лишь пораженные и мертвые ткани, не травмируя здоровые.
  • Благодаря прицельному воздействию на ткани, обеспечивается наилучший результат вмешательства, исключающий вероятность перфораций, а также других проблем и осложнений.

Применение дентального микроскопа дает возможность стоматологу успешно решить даже наиболее сложную клиническую задачу.

Что такое распломбировка корневых каналов?

При некачественном эндодонтическом лечении каналы придется распломбировать (дезобтурировать) и запломбировать по новой. Этот процесс называется перепломбировка.

Ее назначают, если:

  • рассосался силер;
  • пломбировочный материал вывели за апекс;
  • не полностью удалили пульпу;
  • негерметично запломбировали каналы;
  • корневые каналы не обтурировали до верхушки;
  • развилось вторичное воспаление – периодонтит, гранулема, киста.

Цель дезобтурации – удалить старый пломбировочный материал и провести последующую санацию и пломбировку каналов. Извлечь корневую пломбу можно 2-мя способами:

  1. С помощью препаратов (сольвентов), которые размягчают силер. Их наносят на несколько минут (если каналы ранее пломбировали гуттаперчами и обычными пастами) или оставляют на 2-3 дня (в зубах, обтурированных резорцин-формалином или цементом). После файлами и римерами достают остатки пломбировочных материалов: их постепенно проворачивают в канале, каждый раз продвигая кончик иглы на 2-3 мм.
  2. Ультразвуковыми установками. Для этого использую ультразвуковые эндодонтические моторы. Ультразвук разрушает силер, а вращающие на высоких оборотах файлы очищают полость каналов от остатков пасты.

Распломбирование – сложный процесс. Стоматологи не любят его проводит и, обычно, не дают гарантий на лечение таких зубов. Выше шансы на успех, если эндодонтическая терапия проводится с помощью эндомоторов и под дентальным микроскопом.

распломбировка каналов
При некачественном эндодонтическом лечении каналы придется распломбировать

Пломбирование каналов при периодонтите и других гнойных процессах

Иногда после лечения каналов пациент жалуется на зубную боль. Допустимо наличие боли в течение трех дней при условии снижения ее интенсивности. Главное — выполнять все предписания врача.

Как проверяют каналы в зубах

В случае если боль после чистки каналов со временем только усиливается, то это повод для повторного посещения стоматолога. Если вам поставили диагноз «периодонтит», то, возможно, одного эндодонтического лечения будет недостаточно, и зуб будет болеть даже после качественной обработки каналов. В этом случае не стоит заниматься самолечением, а следует немедленно обратиться к врачу, который после диагностики назначит дополнительное хирургическое или медикаментозное лечение.

Эндодонтическое лечение демонстрирует высокие показатели успешности. После вмешательства необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

  • Исключить на несколько дней слишком горячую, острую, холодную пищу (пока сохраняется чувствительность зубов).
  • Придерживаться гигиены – чистить зубы дважды в день, пользоваться зубной нитью и ирригатором.
  • Не жевать твердое (не грызть орехи, леденцы и т.д.), поскольку это может окончиться повреждением каналов корня и разрушением зуба.
  • Проходить профосмотры у стоматолога и гигиениста (не реже 2 раз в год).

Сразу после процедуры чувствительность зубов сильно повышается. Это объясняется реакцией тканей на пломбировочный материал. Неприятные ощущения исчезнут через несколько дней.

Мнение специалиста

Любовь Ивановна Копылова

Любовь Ивановна Копылова

стоматолог-терапевт

Стаж: более 10 лет

Если есть возможность обратиться в стоматологическую клинику, оснащенную электронным микроскопом – воспользуйтесь ею! Даже самый опытный стоматолог работает с каналами без микроскопа наощупь. А значит, есть риск недопломбировки или, напротив, чрезмерного углубления в канал, приводящего к перфорации. Исключить такое развитие ситуации позволит использование микроскопа, когда рабочее поле четко визуализировано и врач качественно чистит и пломбирует даже самые тонкие и изогнуты каналы.

  • одной пасты – устаревшая техника, которая в 90% случаев приводит к осложнениям;
  • одного штифта – тоже считается устаревшим, но активно используется в стоматологиях (преимущественно бюджетных) из-за простоты выполнения, неплохой обтурации и меньшего риска негативных последствий;
  • латеральной конденсации – наиболее распространенный метод, относительно простой в применении и дает хорошие результаты;
  • вертикальной конденсации – усовершенствованный вариант предыдущего типа, более трудоемкий, сложный и дорогостоящий способ;
  • инъекционным – является лучшим, позволяет плотно обтурировать основные каналы, ответвления и микроканальцы.
пломбирование каналов
Есть 5 способов пломбировки каналов

А к третьему, чрезмерно широкому, применят пломбирование гуттаперчей – латеральная конденсация или вертикальная компакция.

Метод одной пасты

При этом способе вводят один силер, который самостоятельно отвердевает. Пасту помещают при помощи ручных файлов (иголочек с зазубринками) или автоматических эндомоторов, которые вращают файлы на высоких оборотах (120-800 об./мин.).

Метод одной пасты – устаревший и неблагонадежный способ пломбировки. Он почти всегда дает осложнения.

У техники есть и другие минусы:

  • неравномерное распределение пломбировочного материала с образованием пустот;
  • со временем пасты усаживаются и рассасываются;
  • заполняется только основной канал, а ответвления и микроканальцы остаются незапломбированными;
  • высок риск вывода силера за апекс, т.к. полноценно контролировать процесс обтурации невозможно.
лечение пульпита
Метод одной пасты – устаревший и неблагонадежный

Метод одного штифта

Метод одного штифта (также центрального или моноштифта) – компромисс между качеством и простотой. Он лучше предыдущего способа, дает в разы меньше осложнений и неплохо обтурирует корневые каналы.

При этой технике возможно незначительно заполнение пломбировочным материалом апикальных ответвлений от магистрального канала. За счет давления, который создает штифт при введении, силер проникает в микроканальцы.

Метод моноштифта преимущественно применяется в государственных стоматологиях. Он простой и недорогой.

В частных клиниках предпочитают другие способы установки корневых пломб. При пломбировке на центральном коническом стержне материал часто проталкивается за апекс. Незначительное выведение качественного, биоинертного силера в большинстве случаев обходится без последствий, лишь изредка возможны боли при накусывании.

Метод латеральной конденсации или компакции (уплотнения) применяют чаще всего. Он относительно простой и недорогой. А эффективность обтурации в разы выше, чем при установке корневых пломб методом одной пасты или моноштифта.

Механизм пломбирования латеральной компакцией:

  • полость канала заполняют силером;
  • выбирают основной стержень (мастер-штифт), чей размер наиболее точно совпадает с длиной и шириной канала;
  • вводят центральный стержень;
  • после оттесняют мастер-штифт к стенке, используя спредер – специальный уплотняющий инструмент;
  • последовательно вводят несколько штифтов меньшего размера, каждый из них уплотняют спредером;
  • всего в один канал помещают 5-12 конических стержней – на фотографии такая корневая пломба выглядит как букет из стеблей;
  • затем делают рентгеновский снимок, чтобы определить, насколько хорошо обтурирован канал – в случае неудачи вынимают все штифты и проводят латеральную конденсацию заново;
  • когда канал плотно запломбирован без выведения материала за апекс – выступающие верхушки штифтов срезают раскаленным инструментом.
пломбировка корневых каналов
Метод латеральной конденсации применяют чаще всего

Однако у латеральной компакции есть существенные минусы:

  • при обтурации создается сильное давление на стенки каналов, что может привести к перфорации или перелому;
  • нижняя треть канала закрывается только одним мастер-штифтом на силере – за счет этого невозможно плотно герметизировать апикальную часть.

И все же метод латеральной конденсации гуттаперчи из-за удобства, простоты и дешевизны считается лучшим при эндодонтическом лечении зубов.

Этот метод заключается в обтурации каналов предварительно разогретой гуттаперчей. Существует множество вариаций способа, но классический проводят в следующей последовательности действий:

  • выбирают мастер-штифт, который соответствует размеру и конусности канала;
  • укорачивают центральный штифт на 0,5-1 мм – это нужно, чтобы при введении стержень не вышел за верхушку корня;
  • припасовывают штифт в канале и делают рентгеновское фото – так контролируют правильность посадки стержня;
  • мастер-штифт размягчают, вводят его в канал и уплотняют горячими инструментами, которые поддерживают гуттаперчу теплой до полной ее компакции;
  • после обтурации нижней трети канала проводят конденсацию вначале средней, а затем и верхней части – для этого горячую гуттаперчу вводят специальным шприцом.

Инъекционные техники заключаются во введении разогретой жидкой гуттаперчи в корневые каналы. Эти методики исключают использование силера: обтурация достигается только за счет расплавленной гуттаперчи.

Высокотемпературные методы проводят двумя способами:

  1. Жидкую гуттаперчу вводят специальными системами шприцев (например, системой Obtura). Ее разогревают до 160-200°C, после чего помещают в канал с помощью канюли (инъекционной иглы).
  2. Размягченную, но не раскаленную, гуттаперчу вводят на пластмассовом штифте при помощи специальный систем (Ultrafil, Thermafil, Thermafil-Plus). Конический стержень разогревают в стоматологической печи до размягчения гуттаперчи, после припасовывают его в канале, а выступающие части срезают.

Однако стоит учитывать и недостатки:

  • как и при любом методе постановке корневых пломб сохраняется риск проталкивания материала за апекс;
  • существует возможность ожога тканей расплавленной гуттаперчей – чаще встречается при использовании Obtura и подобных ей систем;
  • вопрос о надежности обтурации каналов без силера остается открытым – гуттаперча не так надежно фиксируется по отношению к стенкам и не обладает антибактериальными свойствами;
  • высокая цена – если канал будет пломбироваться системой «Термофил» или подобной ей, в среднем придется заплатить 2 200 рублей, причем в стоимость не входит разработка, механическая и медикаментозная чистка.
микроскоп
Это стоматологический микроскоп

Качественное пломбирование можно провести и более дешевой техникой – латеральной конденсацией. Однако если у пациента каналы изогнутые, труднопроходимые, с многочисленными ответвлениями и тупиками, использование термопластифицированной гуттаперчи – единственный надежный метод обтурации.

Как проверяют каналы в зубах

Временную обтурацию применяют при:

  • гранулемах и кистах;
  • периодонтитах;
  • пульпитах с гнойным течением: хроническом язвенном и гиперпластическом, остром гангренозном и сопровождающегося некрозом пульпы;
  • перфорациях.

Временное пломбирование корневых каналов проводят двумя методиками:

  1. Ручными инструментами. Измеряют длину корневого канала и фиксируют ее на файле. Кончиком инструмента набирают пасту, которую после вводят в полость и конденсируют влажным кусочком ваты. Затем помещают вторую порцию силера, вводя иглу на две трети длины канала, после – третью, погружая файл на треть длины.
  2. С применением эндоканального микромотора. Берут инструмент на размер меньше файла, которым расширяли канал. Каналонаполнитель фиксируют на головке аппарата, погружают в пасту, а после вводят в канал до верхушки. Включают на малые обороты (100-120 об./мин.) на несколько секунд, после чего медленно извлекают. Повторяют процедуру, погружая кончик иглы на 2/3 длины канала.
пломбирование корневых каналов
Постоянная пломбировка корневых каналов сразу после чистки возможна при лечении пульпита без гнойных процессов
  1. Воспалительные процессы. Возникают, если длину канала измерили неправильно и запломбировали его не до конца, из-за отсутствия у гуттаперчевых штифтов антибактериальных свойств или негерметичной обтурации. Патогенные микроорганизмы проникают в полости, где размножаются и приводят к формированию периодонтита, гранулем, кист.
  2. Перфорации. Появляются при чрезмерном давлении на канал при обработке. Инструмент словно уходит в сторону, а в стенке канала или на дне полости образуется отверстие. Его нужно срочно закрыть специальным материалом (МТА), иначе зуб придется удалять.
  3. Боли при накусывании и неврологии. Характерны для зубов, в которых пломбировочный материал выведен за апекс.
  4. Отлом инструмента в канале. В полости может остаться кончик файла, римера, каналонаполнителя, бумажного файла для высушивания и пр. Каждый извлекаемый инструмент врач должен тщательно осматривать и, при обнаружении поломки, немедленно сообщать пациенту и проводить соответствующее эндодонтическое лечение. Если этого не сделать, в ближайшем будущем не избежать воспаления и удаления зуба.

Процедура

Мнение специалиста

Любовь Ивановна Копылова

Любовь Ивановна Копылова

стоматолог-терапевт

Стаж: более 10 лет

Если есть возможность обратиться в стоматологическую клинику, оснащенную электронным микроскопом – воспользуйтесь ею! Даже самый опытный стоматолог работает с каналами без микроскопа наощупь. А значит, есть риск недопломбировки или, напротив, чрезмерного углубления в канал, приводящего к перфорации. Исключить такое развитие ситуации позволит использование микроскопа, когда рабочее поле четко визуализировано и врач качественно чистит и пломбирует даже самые тонкие и изогнуты каналы.

Как можно самостоятельно оценить качество пломбирования корневых каналов?

2)  Плотная обтурация канала гуттаперчей и силером  –хорошая обтурация (наполнение) означает, что канал должен быть очень плотно наполнен гуттаперчей и силером. Без пустот, без размазанных следов силера по стенкам канала, без 1-2 болтающихся гуттаперчин в просвете канала. Должна быть именно плотная глухая обтурация.

Пример качественного пломбирования корневых каналов (рис.18-20)  –

О том, как выглядят на рентгеновских снимках некачественно запломбированные корневые каналы после лечения пульпита и периодонтита вы можете узнать из нашей статьи «Причины болей после лечения пульпита». Сравнивая свои рентгеновские снимки, которые возможно есть у вас на руках – с приведенными нами, и читая пояснения в тексте – вы вполне сможете определить большинство ошибок, допущенных стоматологом при пломбировании каналов ваших зубов.

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,3. National Library of Medicine (USA),4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),5. «Практическая терапевтическая стоматология» (Николаев А.).

В большинстве случаев пациент определяет некачественное лечение по развитию постпломбировочных болей, воспалению, опуханию десны и другим симптоматическим признакам. Причем они могут возникнуть спустя через несколько дней после терапии (и тогда больной еще сможет потребовать у врача бесплатную повторную терапию) либо через несколько месяцев/лет, когда истечет гарантия и избавляться от проблемы придется за свой счет.

Чтобы избежать подобных ситуаций, лучше выбирать частные клиники с современным оборудованием. Однако и в них врачи нередко совершают ошибки. Обязательно обратите внимание на следующие моменты во время лечения:

  • эндодонтическая терапия обязательно проводится минимум в 3 визита;
  • в норме каждый этап лечения корневых каналов (прохождение, чистка, обтурация) сопровождается рентгенологическим контролем – за всю процедуру делают от 3-х снимков;
  • существенный плюс – использование эндодонтического аппарата и дентального микроскопа;
  • непреложное правило – применение латексных платочков, которыми зуб изолируют от жидкостей (раббердама или коффердама);
  • файлы, римеры и другие расходные инструменты должны быть одноразовыми – если это так, врач вскрывает упаковки перед пациентом.

Чистка каналов зуба: порядок провдения и стоимость процедуры

Цена эндодонтического лечения зависит от числа корневых каналов больного зуба, использующегося метода, сложности (включая повторное лечение) и объема вмешательства, типа пломбы и т.д. Обработка 1 канала требует меньшего объема работы, чем 2 или 3, что сказывается на стоимости.

Группа зубов

Стоимость лечения пульпита

Стоимость лечения периодонтита

1 канальный зуб

6500 руб.

8500 руб.

2 канальный зуб

7500 руб.

9500 руб.

3 канальный зуб и больше

от 8500 руб.

от 10 500 до 12 000 руб.

Цена включает весь перечень проводимых манипуляций по лечению зубных каналов. При использовании в комплексной терапии дентального микроскопа и лазерного оборудования стоимость лечения увеличивается.

Автор статьи

Любовь Ивановна Копылова

стоматолог-терапевт

Стаж: более 10 лет

Задать вопрос

18031

Чистка и последующее лечение корневых каналов в зубе – одна из наиболее сложных и ответственных процедур. Несмотря на сложность этого метода, эндодонтическое лечение современные стоматологи во всех возможных случаях предпочитают удалению зуба.

Такое лечение возможно провести лишь на постоянных зубах, то есть у взрослых и подростков со сформировавшимся зубным рядом.

Когда же становится необходима подобная процедура, из чего она состоит, сколько стоит, больно или нет – это наиболее популярные вопросы, на которые мы постараемся максимально полно ответить.

Как проверяют каналы в зубах

Прежде чем говорить о чистке зубных каналов, следует разобраться, что же это такое.

Что такое каналы?

Зубы имеют довольно сложное устройство. Помимо внешней коронковой части, покрытой эмалью, и корней, есть также внутренние части. Основой является дентин – твердая ткань, которая составляет около 70% все зуба. А в самом центре расположена полость, заполненная пульпой.

Пульпа является рыхлой и мягкой соединительной тканью, которая заполняет не только центральную полость, но также корневые каналы. Вся пульпа пронизана кровеносными сосудами и нервными окончаниями, с помощью которых осуществляется питание зуба и его регенерация.

Сами каналы проходят от самой верхушки каждого корня до его основания в центральной части и могут иметь совершенно разную форму, они ветвятся и образовывают своеобразные карманы.

К тому же в разных зубах имеется различное их количество. Например, резцы имеют по одному, а моляры (жевательные зубы) по три или даже четыре.

Показания к чистке

Болезнетворные бактерии и различные микроорганизмы, попадая внутрь канала, начинают быстро размножаться, вызывая воспалительный процесс. Именно поэтому возможно возникновение зубной боли, даже если нет визуальных повреждений коронковой части.

Подобные процессы могут привести к разрушению зуба изнутри и к увеличению области воспаления, если вовремя не заняться лечением. Иногда это единственный способ сохранить зуб.

Итак, показаниями к чистке каналов являются:

  • инфекционный пульпит – осложнение кариеса, когда в пульпу попадает инфекция через кариозную полость;
  • травматический пульпит – воспаление и отек пульпы вследствие сильного удара или длительного внешнего воздействия;
  • периодонтит – одно из осложнений кариеса, при котором воспаление локализуется в периодонте (соединительная ткань, которая располагается между альвеолярным ложем и самим корнем зуба);
  • подготовительный этап для дальнейшего протезирования, когда есть необходимость в депульпировании зуба.

Важно! Из-за сложного анатомического строения пульпы и каналов, воспаление не может пройти самостоятельно. В 100% случаев оно приводит к гангрене, то есть окончательной гибели всего зуба.

Именно поэтому иногда есть необходимость в эндодонтическом лечении перед протезированием. Врач должен снимать около 2мм твердых тканей с коронковой части и есть возможность вскрытия полости с пульпой.

Современные методики обезболивания позволяют даже процедуру удаления нервов в зубе сделать практически безболезненной.

Некоторой болезненностью может огорчить сама анестезия. При чистке каналов в подавляющем большинстве случаев используется инъекционное обезболивание. Именно момент самого укола и введения препарата иногда доставляет боль. Однако она длится очень короткое время.

К тому же, предварительно врач может с помощью анестетиков в виде геля обезболить то место, куда будет ставиться укол.

Неприятные, болезненные ощущения могут появиться уже после того, как окончится действие анестезии. Причем продолжаться они могут около двух-трех дней, в зависимости от сложности проводимой процедуры.

Порядок действий врача при чистке каналов довольно сложен. Все этапы должны обязательно соблюдаться с большой точностью для предупреждения возможных осложнений.

Этапы проведения

  1. Рентген. Любые манипуляции с зубными каналами могут проводиться только при наличии снимка. Это связано с тем, что каналы находятся внутри корней и при визуальном осмотре их нельзя увидеть.

    На снимке врач определит точную форму, толщину и конфигурацию, чтобы провести качественную чистку.

  1. Анестезия. Подобное лечение практически всегда проводится с предварительным обезболиванием, так как в пульпе и каналах проходят нервные окончания.
  1. Наложение прокладки. Защитная прокладка вокруг обрабатываемой области призвана защитить внутренние очищаемые полости зуба от бактерий и микроорганизмов, которые в нормальном состоянии всегда присутствуют в слюне.
  1. Обеспечение доступа к внутренней части зуба и каналам. С помощью специального бора врач должен сделать небольшое отверстие в твердых тканях для того, чтобы иметь доступ к полости, в которой находится пульпа.

    В зависимости от того, какой именно зуб подвергается процедуре, отверстие может быть сделано в разных местах. Для задних зубов – это жевательная поверхность, а для передних – внутренняя сторона (стенка).

  1. Очистка полости. На этом этапе полость очищают от всех бактерий, поврежденной и воспаленной нервной ткани, а также от нервов, которые расположены в каналах.

    Каналы необходимо предварительно расширить, для чего используются специфические инструменты, названные «файлами». Внешне они напоминают иглы, однако имеют шероховатую поверхность, которая действует, как напильник.

    Каждый последующий используемый файл имеет больший диаметр. С помощью поступательных и возвратных движений по всей длине канала проводится его полная очистка.

    Использование «файлов» должно перемежаться промыванием полости, чтобы удалять отходы, неизбежные в процессе расширения и очистки.

  1. Дезинфекция. Окончательная очистка осуществляется с помощью введения в подготовленную полость дезинфицирующего раствора (например, гипохлорита натрия) тонкой одноразовой иглой. С помощью ультразвука этот раствор активируют.
  1. Заполнение полости. После того как вся нервная ткань удалена, а внутренняя часть зуба очищена от бактерий, необходимо провести закрытие образовавшейся полости.

    Это делают с помощью различных материалов, которые в дополнение к очищению станут барьером между вылеченным зубом и окружающими его тканями.

    Пломбирование может проводиться как сразу после очистки, так и через несколько дней после этого. В случае отсрочки обязательно ставиться временная пломба, которая предотвращает попадание внутрь инфекции и остатков пищи.

  1. Окончательная пломбировка. После тщательного заполнения каналов и внутренней полости, стоматолог должен поставить внешнюю пломбу, которая закроет сделанное ранее входное отверстие. Это, по сути, реставрация зуба и предохранение его от разрушения.
  1. Контроль. После завершения всех процедур необходимо обязательно провести повторную рентгенографию. Дело в том, что каналы необходимо пломбировать на всю глубину, при этом не выходя за его вершину. Врач обязательно проконтролирует это.

Автор статьи Бродский Сергей Евгеньевич

Качество и состав этих материалов очень важны. Среди обязательных свойств – отсутствие аллергических реакций, сохранение постоянного объема, отсутствие изменения цвета дентина и эмали.

Всеми этими свойствами обладает гуттаперча – современный резиновый композит. Именно этот материал используется в большинстве случаев.

Гуттаперча под воздействием тепла может расширяться, заполняя весь доступный объем, а после охлаждения – сохраняет приобретенную форму.

Если говорить о методике введения материала в полость зуба и каналы, то есть несколько способов.

Очень распространены так называемые штифты из гуттаперчи, которые после введения нагревают. Возможно также введение уже разогретой массы с помощью специального пистолета.

Часто задают вопросы, сколько должен болеть зуб после проведения процедуры, почему возникает боль, насколько сильной она может быть и что делать, если болезненные ощущения не проходят.

Несильные болевые ощущения, возникающие при нажатии или надавливании в течение нескольких дней после чистки каналов и постепенно сходящие на нет, могут считаться нормальными.

Следует учитывать, что проводимые во время лечения манипуляции сами по себе могут считаться травмой. Однако если боль усиливается, возможно развитие осложнений, что говорит о некачественно проведенном лечении либо об ошибке врача, допущенной еще на этапе диагностирования.

Вот список причин, по которым может болеть зуб после чистки каналов:

  • Один из каналов либо часть его остались неочищенными или незапломбированными. Это может привести к бесконтрольному размножению бактерий в пустом пространстве и к дальнейшему разрушению не только зуба, но также воспалений и появлению кисты под корнем.
    В этом случае боль может появиться не сразу, а спустя довольно длительное время после лечения.
  • Выход пломбировочного материала за верхушку корня. Довольно распространенная проблема с неправильно рассчитанным количеством используемого материала. При выхождении за вершину корня, он входит в мягкие ткани. Организм реагирует на это, как на инородное тело.
  • Поломка инструмента. Инструменты для чистки очень тонкие. Иногда может произойти поломка, и часть инструмента остается в канале.
    Боль возникает через довольно короткое время (редко – сразу) из-за того, что у врача нет доступа к вершине. Там могут остаться часть поврежденных нервных окончаний или бактерии.
  • Перфорация корня. Во время подготовки к очистке есть возможность повредить стенку корня бором из-за его сложной формы. В этом случае пломбировочный материал выходит в окружающие ткани, а боль возникает сразу после окончания действия анестезии.
  • Аллергия. В довольно редких случаях у пациента может возникнуть аллергическая реакция на материал для пломбирования. Это также вызывает сильную реакцию окружающих тканей и боль.

Автор статьи

Любовь Ивановна Копылова

стоматолог-терапевт

Стаж: более 10 лет

Задать вопрос

Предлагаем ознакомиться  Отсутствуют жевательные зубы что делать