Дифференциальная диагностика лейкоплакии

Плоскую форму лейкоплакии необходимо отличать от типичной формы красного плоского лишая, так как по некоторым клиническим признакам и по локализации очагов поражения эти два заболевания бывают сходны. Однако при лишае различают характерный морфологический элемент, полигональные папулы, которые объединяются и создают на слизистой причудливые рисунки кружев, кругов, ветвей деревьев.

Важное диагностическое значение при выявлении красного плоского лишая имеет наличие изоморфной реакции, положительного симптома Кебнера.

Плоскую форму лейкоплакии следует диффренцировать с типичной формой хронической красной волчанки слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Общим является наличие очагов гиперкератоза. Отличие состоит в специфическом для красной волчанки поражении кожи лица и ушных раковин, в наличии значительной эритемы и очагов атрофии.

Данную форму лейкоплакии нужно отличать также и от мягкой лейкоплакии, которой поражаются чаще люди молодого возраста и женщины. Типичная же форма лейкоплакии встречается в основном у мужчин в пожилом возрасте, злоупотребляющих табаком и алкоголем. Для обеих форм характерны проявления в виде очагов ороговения.

Типичную форму лейкоплакии при локализации на нижней губе следует дифференцировать с ограниченным предраковым гиперкератозом красной каймы губ, встречающимся у лиц в молодом и среднем возрасте, при котором ороговение распространяется на зону Клейна и на слизистую оболочку нижней губы. При ограниченном предраковом гиперкератозе красной каймы губ при объективном исследовании выявляется невозвышающийся участок уплотненного эпителия, поверхность которого покрыта плотными чешуйками.

Веррукозная форма лейкоплакии отличается от гиперке-ратотической формы красного плоского лишая, при которой вокруг сплошных бугристых очагов ороговения с четкими границами видны характерные папулы серовато-белого цвета, сливающиеся в причудливый рисунок.

Помогают в диагностике высыпания на коже и положительный симптом Кебнера.

Веррукозную форму лейкоплакии в определенных случаях следует отличать и от гиперпластической формы кандидо-за, который представляет собой грубые беловато-серые пленки, плотно спаянные с подлежащей слизистой оболочкой. Однако такие пленки возможно снять механически, после чего обнажается яркая, эрозивная, кровоточащая поверхность.

Очаг же веррукозной лейкоплакии невозможно удалить даже приинтенсивном поскабливании. Кроме того, в диагностике помогает и цитологическое исследование. При кандидозе в фиксированных мазках-отпечатках определяются в большом количестве псевдомицелий грибов и почкующиеся клетки. При лейкоплакии же выявляются явления гиперкератоза и паракератоза.

Эрозивно-язвенную форму лейкоплакии необходимо дифференцировать с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая. При лишае чаще всего вокруг эрозии или язвы имеются узелковые высыпания, которые выделяются и на кожных покровах.

Эрозивно-язвенную форму лейкоплакии следует отличать и от папулезных высыпаний при вторичном сифилисе. Определенное значение в дифференциальной диагностике имеет возраст пациента и тщательно собранный анамнез. От эрозированных папул соответствующая форма лейкоплакии отличается отсутствием воспалительного венчика по периферии, а также тем, что при интенсивном поскабливании сифилитических папул покрывающий их серовато-белый налет удаляется.

После чего обнажается мясо-красная эрозия, в отделяемом которой легко обнаруживаются бледные трепонемы. Наибольшую трудность в диагностическом отношении представляет эрозивно-язвенная форма лейкоплакии при локализации на красной кайме губ. Ее нужно дифференцировать с эрозивноязвенной формой красной волчанки, где на фоне обычно ярко выраженного воспаления возникают трещины, эрозии и язвы, покрытые серозно-кровянистыми корками. Эрозии, как и при лейкоплакии, окружены гиперкератозом, однако по периферии очага отмечается выраженная атрофия.

Эрозивно-язвенная форма лейкоплакии имеет также некоторое сходство с преканцерозным хейлитом Манганотти, при котором эрозия располагается только в пределах красной каймы губ, а именно на нижней губе. Воспалительная реакция и гиперкератоз отсутствуют. Эрозия нередко окружена плотно прилегающими к ней корками темно-красного цвета, при удалении которых обнажается кровоточащая поверхность.

Классификация лейкоплакии

К настоящему времени существует много различных классификаций лейкоплакии, которые преимущественно основаны на клинических особенностях ее проявления. Классификация лейкоплакии А.Л.Машкиллейсона :

  • простая или плоская;
  • веррукозная;
  • эрозивно-язвенная;
  • лейкоплакия Таппейнера (никотиновый стоматит);
  • мягкую лейкоплакия.
Предлагаем ознакомиться  КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ)

Клиническая картина лейкоплакии зависит не только от формы заболевания и вызвавшего ее фактора, но и от локализации.

https://www.youtube.com/watch?v=SZG8pWhR-e0

Относительно типичности локализации лейкоплакии на отдельных участках слизистой оболочки полости рта существуют различные мнения. Обобщая имеющиеся данные, можно сказать, что лейкоплакия чаще встречается на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, в области углов рта, на передней части спинки языка, в области дна полости рта, на твердом нёбе, иногда на альвеолярном отростке.

Течение лейкоплакии от момента ее появления до наступления озлокачествления можно разбить на несколько этапов. Начинается процесс обычно с предлейкоиластической стадии,для которой характерно небольшое воспаление ограниченного участка слизистой оболочки. После этого довольно быстро происходит ороговение. В дальнейшем при прогрессировании процесса цвет ороговевших участков становится мутно-белый, “отполированный”, иногда синеватый или соломенный.

Очаг поражения берется в толстую складку, безболезненный при пальпации. Окружающая слизистая оболочка отражает явления хронического воспаления. Иногда она бывает гиперемированной, нередко с цианотичным оттенком, либо почти нормальной бледно-розовой окраски. Часто на отечной слизистой оболочке щек и языка выражены отпечатки зубов.

При проведении дополнительных методов диагностики обобщенная картина лейкоплакии такова: стоматоскопически резко выделяется слой ороговевшего серо-белого эпителия, рядом с которым сохраняется нормальная слизистая оболочка.

Люминесцентным исследованием устанавливается голубовато-фиолетовое свечение пораженного участка.

В цитограмме при лейкоплакии отмечается обильное количество эпителиальных клеток по сравнению со здоровым участком. Повышена десквамация ороговевших эпителиальных клеток, как безъядерных, так и ядросодержащих.

С гистологической точки зрения лейкоплакия является иным кератозом, чем на коже, так как в зоне ороговения отсутствует кератин (типичный кератоз для слизистой оболочки полости рта). Отмечается также утолщение эпителиального покрова слизистой оболочки без выраженного акантоза. Слой поверхностных клеток состоит из 6 -8 рядов, что значительно превышает обычное соотношение клеточных слоев. Поверхностные клетки тесно прилегают друг к другу, ядра в них гиперхромны, вытянуты, протоплазма плотная, однородная, эозинофильная.

При прогрессировании процесса очаг приподнимается над окружающей слизистой оболочкой. В этот период на смену гиперпластическим изменениям приходят метапластические, в связи с чем именно при этой форме нередко возникает озлокачествление. Таким образом, все клинические формы лейкоплакии являются стадией единого патологического процесса.

Лечение лейкоплакии

Лечение всех формлейкоплакии должно быть комплексным. Учитывая полиэтиологичность данного заболевания, для его успешного лечения необходимо воздействовать как на очаг поражения и вызывающие его местораздражающие факторы, так и на организм в целом.

В первую очередь следует провести тщательную санацию полости рта.

Очень важным условием успешного лечения лейкоплакии является устранение раздражающих (травматических) факторов, а именно: исключение курения, увлечения горячей и острой пищей, сошлифовывание острых краев разрушенных зубов и корней, изъятие из полости рта металлических пломб и протезов из разнородных металлов.

При наличии показаний к ортопедическому лечению следует подойти к больному с лейкоплакией индивидуально и рекомендовать наиболее рациональную конструкцию протеза, используя при протезировании благородные металлы. При изготовлении частичных съемных протезов следует обращать внимание на правильность изготовления кламмеров, чтобы они не травмировали очаг лейкоплакии. Зубные протезы у таких больных должны быть тщательно отполированы.

Больные лейкоплакией подлежат общему обследованию в целях выявления у них сопутствующих соматических заболеваний, особенно патологии желудочно-кишечного тракта, и в дальнейшем проведения соответствующего лечения.

Перед назначением средств общего воздействия больному необходимо проконсультироваться с дерматологом, эндокринологом, онкологом, терапевтом по показаниям.

Из препаратов общего воздействия назначают внутрь витамины групп А и В, концентрат витамина А по 10 капель 3 раза в день в течение 1 -2 месяцев. Витамин А, как уже известно, регулирует процессы созревания эпителия и процессы ороговения, повышает устойчивость слизистой оболочки к воздействию раздражающих и травмирующих факторов.

Обоснованно применение также седативных препаратов, корня валерианы, настойки пустырника, микстуры Кватера, транквилизаторов и др.

Предлагаем ознакомиться  Лейкоплакия слизистой полости рта

При плоской лейкоплакии оказывают благоприятное воздействие аппликации витамина А либо Е в масле 3—4 раза в день с экспозицией 20 мин.

Применение прижигающих и раздражающих средств при лейкоплакии категорически противопоказано, так как они способствуют озлокачествлению процесса.

При веррукозной лейкоплакии кроме описанного ранее лечения применяют блокады непосредственно под очаги поражения 5% раствором делагила или хонсурида (0,05 г вещества растворяют в 2—3 мл 0,5% раствора новокаина), по 2— 2,5 мл. Инъекции проводят через день, на курс 6—8 инъекций.

При тенденции нарушения “стационарности” течения и распространения процесса и при веррукозной лейкоплакии показано криохирургическое воздействие с применением жидкого азота. Операция переносится больными довольно легко, бескровно. Послеоперационные раны эпителизируются нежным, фиброзным, косметическим рубцом. Всем пациентам с лейкоплакией рекомендуется диетотерапия, богатая витамином А, и тщательная рациональная гигиена ротовой полости.

При лечении эрозивно-язвенной формы лейкоплакии в комплекс лечебных мероприятий включают мероприятия, направленные на нормализацию реактивности организма, насыщение витамином А и поливитаминами; назначение препаратов неспецифической терапии (метацил, нуклеинат натрия); обоснованно применение седативных и успокаивающих препаратов: бромидов, валерианы, транквилизаторов. Обязательно лечение органной патологии.

Лечебная тактика врача (при местном лечении) зависит от ряда факторов: характера течения язвенного процесса, времени образования эрозии или язвы, ее состояния, своевременности устранения раздражающих или травмирующих факторов. Если эрозия или язва образовались сравнительно недавно, то вкомплекс лечения входят изъятие раздражителя, применение противовоспалительных и кератопластических средств, улучшающих трофику тканей, противовирусных средств (аппликаций 5% интерфероновой мази или 5% раствора интерферона с экспозицией 15—20 минут)

, 3—4 раза в день, в течение 7— 10 дней. Если консервативное лечение в течение 10—14 дней оказывается неэффективным и не наблюдается тенденции к заживанию, следует применить хирургическое или криохирургическое иссечение очагов поражения с обязательным предварительным гистологическим исследованием. При подтверждении подозрений на малигнизацию сразу же предпринимается радикальная операция в онкологическом учреждении.

При лечении “никотинового стоматита” больным необходимо полностью запретить курение. Лицам, которым трудно расстаться с этой вредной привычкой, назначают прием специальных препаратов (табекс и др.), иглоукалывание.

Улучшает нормализацию процесса ороговения слизистой оболочки прием витаминов А, С, диета, исключающая раздражающие продукты. Больным проводят санацию полости рта, рекомендуют систематические гигиенические мероприятия. При правильной методике лечения положительный результат достигается в течение 1—2 месяцев.

Мягкая лейкоплакия относится к заболеваниям невоидного характера, поэтому ей свойственны торпидность течения и упорство по отношению к терапии. Проводят тщательную санацию полости рта, включающую лечение кариеса и его осложнений, сошлифовывание острых краев зубов, удаление зубных отложений, болезней пародонта с последующим ортопедическим лечением по показаниям.

Назначают диету, богатую витаминами и молочно-растительными продуктами, исключают раздражающую пищу (острую, соленую, горячую). Проводят беседы, разъясняющие сущность влияния вредных привычек и необходимость борьбы с ними.

Назначают витамин А в виде аппликации или внутрь по 8—10 капель 3 раза вдень; аскорбиновую кислоту и витамины группы В по два месяца с месячным перерывом.

Седативные препараты и транквилизаторы назначаются всем больным.

Необходимо устранение нервно-психических травм, переутомления. Б.Д.Полнаревой [1972] получены обнадеживающие результаты при применении кислых мукополисахаридов — лорунита и хонсурида в виде аппликаций, а при более тяжелом течении — в виде инъекций с последующими аппликациями (лорунит 0,01 г растворить в 1—2 мл 0,5% раствора новокаина, хонсурид 0,5 г — в 4—5 мл 0,5% раствора новокаина). Аппликации проводили 2—3 раза в день с экспозицией 15— 20 мин, инъекции — через день по 1—2 мл, чередуя стороны, на курс лечения 6—8 инъекций.

Хороший эффект дают аппликации солкосерил адгезивной пастой по 20 мин 3—4 раза в день.

Из физических методов лечения обосновано применение гелиево-неонового лазера по схеме на биологически активные точки (БАТ).

Методы обследования лейкоплакии

Существуют нарушения ороговения слизистой оболочки полости рта, протекающие бессимптомно и почти не беспокоящие больного. Однако они могут представлять существенную угрозу для здоровья человека, трансформируясь в злокачественные новообразования.

Предлагаем ознакомиться  Почему болит зуб после лечения и что делать?

Больные кератозом, в том числе лейкоплакией, требуют специального обследования, которое начинается с опроса. Сначала задаются общие ориентировочные вопросы, а затем частные, позволяющие выяснить характер данного заболевания. При опросе чаще всего выясняется, что пациент особых жалоб не предъявляет, однако нужно учитывать, что такая категория пациентов нередко страдает канцерофобией.

После выяснения жалоб, анамнеза и развития данного заболевания (обязательно с выявлением привычек пациента) каждого больного подвергают тщательному осмотру, который проводят при естественном освещении, так как искусственный свет изменяет окраску слизистой оболочки. Осмотр начинают с видимых кожных покровов, затем переходят к красной кайме губ и преддверию полости рта.

Нормальная слизистая оболочка губ и щек подвижка и легко берется в складку При наличии гиперкератоза подвижность поверхностных отделов слизистой ограничена, вследствие чего при пальпации складки не образуется. После исследования преддверия полости рта переходят к осмотру непосредственно ротовой полости.

Осмотр окружающей здоровой слизистой оболочки и красной каймы губ позволяет сопоставить с ними состояние патологического участка кератоза, где фиксируются следующие признаки: цвет, блеск, рельеф поверхности. Цвет участка лейкоплакии — белый либо серый, с коричневым оттенком. Блеск в очаге кератоза потерян, слизистая выглядит помутневшей, матовой.

Изучение внешнего вида поражения должно быть дополнено характеристикой его протяженности, локализации, размеров и формы. Очаги лейкоплакии чаще локализованы, разлитой характер встречается значительно реже. Размеры участков кератоза при лейкоплакии могут варьировать от 0,5 до 2,0—2,5 см в диаметре.

Осмотрев участок поражения, определяют его консистенцию с помощью пальпации. Захватив большим и указательным пальцами правой руки здоровую ткань вместе с пораженным участком, пытаются собрать его в складку. При ранних проявлениях кератоза это возможно, в дальнейшем, при прогрессировании заболевания — нет.

При обследовании больных с тяжелыми формами лейкоплакии необходимо исследование лимфатических узлов, что имеет большое значение для исключения бластоматозных процессов. В норме лимфатические узлы не прощупываются совсем, при злокачественных новообразованиях они становятся плотными, спаянными с подлежащими тканями, малоподвижными.

Из дополнительных методов обследования применяют метод стоматоскопии . При необходимости стоматоскопия помогает выбрать наиболее “подозрительный” участок для последующего гистологического исследования.

С целью дифференцировки отдельных видов кератозов, уточнения формы и стадии рекомендуется люминесцентный метод, который заключается в наблюдении вторичного свечения тканей при облучении ультрафиолетом. Исследования проводят в темном помещении с диспозицией 10–15 мин. Здоровая слизистая оболочка отсвечивает бледным синевато-фиолетовым светом, кератоз дает средней интенсивности свечение с тусклым желтым оттенком, воспалительные явления — интенсивно фиолетовое окрашивание, эрозии и изъязвления выявляются темно-коричневыми или черными пятнами.

При исследовании цитологическим методом сравнение производят со слизистой оболочкой здоровых людей. В мазках-отпечатках, взятых на здоровой стороне слизистой оболочки, выявляются большие эпителиальные клетки с интенсивно окрашенным ядром, обычно небольших размеров и равномерно окрашенной цитоплазмой.

В мазках-отпечатках, взятых с участка лейкоплакии, количество ороговевших клеток значительно увеличено, их состав полиморфный, наблюдается дегенерация клеток в виде набухания ядра, нарушения целостности самой клетки. Местами в цитоплазме клеток могут просматриваться зернышки кератогиалина. Изредка встречаются гигантские клетки.

Обоснованно в некоторых случаях и бактериологическое исследование. Например, при дифференциальной диагностике лейкоплакии с кандидозом устанавливают состав микрофлоры участка поражения (кокковую, грибы и так далее) по следующей методике: мазки-отпечатки после фиксации окрашивают и под микроскопом определяют микробную флору.

Гистологическое исследование позволяет установить морфологическое состояние патологического участка, в данном случае лейкоплакии, и определить степень изменения в клетках и волокнистых структурах слизистой оболочки ротовой полости и губ на различных стадиях заболевания, явления гиперкератоза, паракератоза, акантоза и другие процессы.

По определенным показаниям пациентам назначаются анализы крови, мочи, желудочного сока, исследование желчи и так далее.