Общие сведения

Мукозит — одно из наиболее частых осложнений лечения онкологических заболеваний, выявляемое у 40% пациентов, принимающих химиотерапевтические препараты в стандартных дозировках, у 75% больных, перенесших пересадку стволовых клеток костного мозга, в 90% случаев комбинированной лучевой и химиотерапии.

Хотя воспалительный процесс может поразить слизистую любого отдела ЖКТ, в большинстве случаев диагностируется оральный или орофарингеальный мукозит. Заболеванию более подвержены дети и пациенты пожилого возраста. Актуальность профилактики, своевременного выявления и эффективной терапии болезни связана с риском летального исхода от тяжелой нутритивной недостаточности или сепсиса.

Мукозит

Мукозит

Клинические признаки

Оральный мукозит проявляется через характерные для этой болезни признаки:

  • эритема – расширение капилляров, которое свидетельствует о наличии воспалительного процесса;
  • отечность пораженной области;
  • некроз слизистой оболочки, который выражен белыми пятнами;
  • утончение слизистой ротовой полости;
  • образование язвочек в нескольких местах одновременно. Они могут локализоваться на деснах, внутренней стороне щек, нёбе;
  • инфицирование афт (язвочек) с последущим выделением гноя.

Патогенез

Основой возникновения мукозита становится нарушение естественного обновления эпителия, формирование вторичного иммунодефицита из-за индукции процессов апоптоза на фоне проводимой противоопухолевой терапии. Патологический процесс представлен несколькими взаимосвязанными фазами (стадиями) воспалительной реакции. Вначале в результате повреждения из эпителиоцитов, эндотелиоцитов и соединительнотканных клеток выделяются интерлейкины, простагландины и другие медиаторы воспаления, которые усиливают деструкцию тканей, повышают проницаемость сосудистой стенки. На 4-5 день от начала терапии начинается эпителиальная фаза мукозита, проявляющаяся угнетением пролиферации эпителиоцитов.

Дисбаланс процессов распада и восстановления эпителия, достигающий максимума на 7 сутки лечения, приводит к нарушению целостности слизистой с образованием псевдомембранозного налета (фаза изъязвления). Поврежденные участки активно колонизируются грибками и условно-патогенной флорой, что усиливает воспалительный компонент заболевания. При своевременной коррекции продолжительность бактериальной фазы составляет 6-12 дней, без лечения длится дольше. На стадии выздоровления восстанавливается скорость пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов, нормализуется состав ротовой микрофлоры, увеличивается количество нейтрофилов в крови. При неосложненном течении заживление происходит без образования дефектов.

Стадии и критерии токсичности

Существует международная шкала, по которой определяется степень пероральной токсичности заболевания. Данные определены Всемирной Организацией Здоровья.

Ниже описаны основные стадии:

  • «0» – клинических признаков нет, токсического действия на организм не оказывается.
  • «1» – покраснение определенной области на слизистой оболочке ротовой полости, зуд, но язвы еще не проявляются. На этой стадии слизистая оболочка может претерпевать повреждения (атрофия).
  • «2» – эта стадия характеризуется появлением маленьких язвочек. Жевательные и речевые функции человека не нарушены, он может пережевывать твердую пищу. Язвочки могут быть с покраснением слизистой и без него.
  • «3» – на этой стадии язвы увеличиваются в количестве и в размерах, присутствуют эритемы, но не во всех случаях. Человеку сложно употреблять в пищу твердые продукты, он нуждается в жидкой диете.
  • «4» – самая сложная стадия для больного. На этом этапе развития болезни у пациента много язв, по размеру они разные. Из-за болевых ощущений больной не может принимать в пищу твердые и жидкие продукты.

    Остро стоит необходимость в применении парентерального питания (прием смеси для кормления через зонд или трубку). Естественное питание невозможно из-за тяжелого состояния больного.

    Способен ли человек принимать питание на этой стадии, определяет врач по его состоянию. В случае утраты такой способности назначается специальная смесь и жидкости для лечения.

Также сотрудниками ВОЗ были определены критерии токсичности мукозита ротовой полости как следствия химиотерапии.

Стадия Исследования Клинические проявления
1 Покраснение слизистой оболочки Слабо выражены основные симптомы, врачебная помощь не требуется
2 Поражения кожи, возникновение бляшек Пациент ощущает умеренную боль, затруднений с приемом пищи не наблюдается
3 Язвочки могут сливаться в одну, становиться большими по размеру, наблюдаются поражения кожи, могут возникать кровотечения и незначительные повреждения слизистой Пациент чувствует сильную боль, испытывает трудности при пережевывании пищи, глотании
4 Отмирание тканей слизистой оболочки, спонтанно возникающие и интенсивные кровотечения, становится вопрос об угрозе жизни пациента Необходимо экстренное медицинское вмешательство, возникают последствия, угрожающие не только здоровью пациента, но и его жизни
5 Летальный исход
Предлагаем ознакомиться  Почему появляются папилломы во рту и как их вылечить?

Чтобы сохранить здоровье слизистых оболочек органов ЖКТ, в частности, ротовой полости, перед курсом химиотерапии нужно посетить стоматолога для проведения профессиональной гигиены полости рта, которая поможет сохранить и зубы.

По данным, сформулированным Всемирной организации здравоохранения, существует четыре стадии развития мукозита, каждой из которых присущи определенные клинические проявления:

  1. Нулевая стадия. На данном этапе симптомы заболевания отсутствуют. Воспалительный процесс находится на стадии инкубационного периода.
  2. Первая стадия. На некоторых участках ротовой полости образуются покраснения, могут возникать слабозаметные единичные поражения целостности слизистой оболочки.

    В некоторых случаях начинается формирование первых язвочек. Болезненные ощущения и дискомфорт во время приема пищи отсутствуют.

  3. Вторая стадия. На разных участках полости рта полости образуются множественные язвочки. Покраснение слизистой может быть ярко выраженным либо полностью отсутствовать. Человек испытывает незначительный дискомфорт и болезненность, которые не мешают приему пищи.
  4. Третья стадия. Язвы увеличиваются в размере, площадь поражения расширяется. Присутствуют покрасневшие участки воспаленной мягкой ткани.

    Болезненность настолько усиливается, что человек ощущает сильный дискомфорт в процессе общения. Прием твердой пищи становится невозможным, основу питания составляют жидкие и пюреобразные блюда. Может наблюдаться кровоточивость некоторых афт.

  5. Четвертая стадия. Большая часть слизистой оболочки полости рта покрыта различными по размеру и форме язвами. Наблюдаются признаки тканевого некроза, кровоточивость становится более интенсивной.

    Человек ощущает сильную боль, которая препятствует употреблению не только твердой, но и жидкой пищи.

    На данном этапе рассматривается вопрос введения зондового питания. Пациенту требуется оказание незамедлительной медицинской помощи, поскольку существует угроза его жизни.

При отсутствии экстренного медицинского вмешательства развитие мукозита может привести к отмиранию большого количества ткани и летальному исходу.

Осложнения

При недостаточной гигиене полости рта у больных с мукозитом наблюдается присоединение вторичной бактериальной инфекции, что клинически проявляется нагноением язв, нарастанием синдрома интоксикации. У лиц с тяжелым иммунодефицитом отмечается генерализация инфекционного процесса с развитием сепсиса. Ограничение перорального питания при мукозите приводит к прогрессирующему снижению массы тела вплоть до кахексии, что сопровождается формированием необратимых дистрофических изменений во внутренних органах.

Предлагаем ознакомиться  Какой зуб под каким номером

Препараты, провоцирующие появление

Доказано, что некоторые препараты (цитостатики) оказывают негативное влияние на клетки базального слоя эпителия. Лекарственные средства разрушают их, оставляя после себя язвы на слизистых.

К препаратам, оказывающим токсическое действие, относятся:

  • доксорубицин, эпирубицин;
  • циклофосфан, прокарбазин, эмбихин и другие алкилирующие агенты;
  • группа таксанов;
  • антибиотики, применяемые в онкологии;
  • винкаалкалоиды;
  • антиметаболиты: фторурацил, тиогуанин и другие.

Мукозит слизистой оболочки полости рта: причины, симптомы, лечение, последствия

Все эти препараты и лекарства, относящиеся к вышеуказанным группам, вызывают разрушение коллагена и дисплазию эпителия в ротовой полости.

Под их действием происходит угнетение клеток иммунной системы, слюна теряет защитные свойства, страдает слизистая оболочка.

Прогноз и профилактика

Исход зависит от выраженности местных проявлений и общего состояния пациента. Поскольку мукозит развивается на фоне тяжелой онкологической патологии, прогноз определяется тяжестью основного заболевания. У большинства больных в процессе лечения наблюдается улучшение состояния с сохранением патологических очагов в ротовой полости.

Для профилактики мукозита необходимо рационально выбирать схемы и дозировки противоопухолевых препаратов, проводить осмотр полости рта и лечение кариозных зубов перед каждым курсом химиотерапии, следить за правильностью подбора зубных протезов. Во время курсового лечения рекомендуется полоскание рта антисептиками, криотерапия перед приёмом химиопрепаратов, профилактическое использование деринат-лидокаиновых гелей.

Какие факторы повышают вероятность развития?

Мукозит не появляется у людей, имеющих стойкие защитные свойства организма. Медицинские работники определили факторы риска возникновения орального мукозита.

Развитие этого заболевания зависит от типа применяемого противоопухолевого лечения, его интенсивности, порядка проведения. Если человек проходит курс комбинированной терапии, вероятность возникновения язв во рту увеличивается.

В последнее время к факторам риска возникновения мукозитов стали относить генетическую предрасположенность.

Этот компонент до конца не изучен, но специалисты не отрицают того, что наследственность играет важную роль в частоте проявления стоматитов и его интенсивности.

Предлагаем ознакомиться  Воспаление надкостницы зуба - ПрофиМед - эстетическая стоматология

Дифференциальная диагностика заболеваний полости рта

Образование язвочек на слизистой рта не всегда связано с прохождением курса химиотерапии или другими видами лечения онкологии.

Существуют другие причины и диагнозы, при которых появляются афты на слизистой ротовой полости.

Рассмотрим их в таблице.

Болезнь, медицинское определение Причины возникновения Симптомы и результаты анализов Течение болезни Принципы лечения заболевания
Оральный мукозит Противоопухолевое радикальное лечение Эритема, возникновения язв на слизистой, боль при жевании Многие пациенты имеют 3 и 4 категорию токсичности Средства для снижения боли, лечебные ополаскиватели для ротовой полости
Афтозный стоматит Основная причина возникновения болезни не выявлена Небольшое количество афт на слизистой (2-3) Язвы не распространены по слизистой, имеются болевые ощущения, степень тяжести – 2 Средства местного действия, прижигающие растворы
Герпесный мукозит Вирус герпеса Незначительное количество белых пятен во рту Токсичность на 1-2 стадии Применение препаратов против вируса герпеса
Оральный
кандидоз
Грибок Candida При низкой интенсивности болевых ощущений достаточно много белых бляшек во рту Токсичность не велика – 1-2 стадии Применяются препараты против грибка, эффективны средства на нистатине
Механические повреждения в ротовой полости Основная причина – установка, адаптация к зубным протезам Покраснение, отек пораженной области Степень не определена, пациенту сложно принимать пищу Замена протезов, привыкание к ним
Гангренозный стоматит Инфекция, спровоцированная бактериями Псевдомембраны с отмиранием тканей Степень не определена, но в редких случаях классифицируется как 3-4 Антибиотики, местные анти-бактериальные средства
Некротический стоматит в остром проявлении Возникает из-за размножения бактерий, организм не способен с ними бороться из-за низкого иммунитета Высокая температура тела, острая боль, кровоточащие язвы Тяжело переносится, степень токсичности 3-4 Стационарный контроль, применение антибиотиков и иммунно-стимулирующих препаратов

Рекомендации по лечению и профилактике ОМ

Для лечения пациентов с мукозитом полости рта применяется комплекс мероприятий и препаратов, способствующих заживлению ран,  восстановлению тканей слизистой оболочки и повышению иммунитета.

При прогрессировании ОМ применяются средства, снижающие интенсивность основных симптомов, уменьшающие воспалительный процесс, отечность.

Назначаются антибактериальные средства для профилактики осложнений.

Чтобы увеличить эффективность лечения мукозита, нужно выполнять несколько несложных правил по уходу за полостью рта:

  • Важно употреблять 2-3 литра жидкости в день для выведения токсинов из организма.
  • Перед сном, после принятия любой пищи необходимо осуществлять чистку зубов, десен для предотвращения распространения бактерий в ротовой полости.
  • Постоянно полоскать рот лекарственными средствами.
  • Если есть болевые ощущения, в состоянии покоя требуется снимать и чистить протезы.
  • Следить за состоянием слизистой, смотреть на эффективность лечения.
  • Смазывать губы.